Республика Казахстан                   ПРОПУСК
         (герб)
                               Разрешается гражданину (ке)__________
Министерство внутренних дел                (фамилия, имя, отчество и
                                                       дата рождения)
___________________________    Въезд и проживание __________________
         (область)                               (указывается точное
                               _____________________________________
___________________________     название города, селения и в состав
   (наименование органа        _____________________________________
     внутренних дел)              какой области этот пункт входит)
   19 ______________ г.       Цель поездки _________________________
                              Вместе следуют дети не старше 16 лет
    ----------------¬          _____________________________________
    ¦               ¦            (указывается имя, возраст каждого
    ¦               ¦          _____________________________________
    L----------------                      ребенка)
                             Действителен при предъявлении документа
     М.О.                     ______________________________________
                                (серия, номер документа, кем, когда
                              ______________________________________
                                                выдан)
                              Срок действия пропуска _______________
                              Начальник _____________________
                             ПРАВИЛА
     1. Пропуск  дает  право  на  въезд  в  тот  населенный пункт,
который в нем указан.
     2. Лицо,  прибывшее к месту, указанному в пропуске, обязано в
трехдневный срок с момента прибытия сдать свой пропуск  и  паспорт
ответственному за прописку (регистрацию) лицу (управляющему домом,
коменданту общежития,  администрации  гостиницы,  санатория,  дома
отдыха  или  специально на то уполномоченному) для представления в
орган внутренних дел на прописку.
     3. В  случае  утраты  пропуска об этом должно быть немедленно
заявлено в ближайший орган внутренних дел по месту пребывания.
     4. Лицо,  получившее  пропуск,  но  по каким-либо причинам не
выехавшее в указанный в нем населенный пункт,  обязано сдать его в
орган внутренних дел.
     5. Нарушение правил въезда в пограничную зону или пограничную
полосу,  а  также  правил  проживания или прописки в них влечет за
собой ответственность по закону.
     С правилами ознакомлен (а)_______________
                                   (подпись)