Приложение 1. Схема происшествия (на схеме указать точные сведения, позволяющие восстановить расположение транспортных средств после совершения происшествия (производится их привязка к стационарным объектам)

Схема происшествия

(на схеме указать точные сведения, позволяющие

восстановить расположение транспортных средств

после совершения происшествия

(производится их привязка к стационарным объектам) Со схемой и обстоятельствами Понятые: происшествия, изложенными в 1.______________________________ протоколе, согласны: (Ф.И.О., место жительства, телефон 1. Водитель ________________ сл. или дом., подпись)

(Фамилия, подпись) 2.______________________________ 2. Водитель ________________ (Ф.И.О., место жительства, телефон

(Фамилия, подпись) сл. или дом., подпись)

Подпись составителя схемы __________ "____" _______ 200 __ г.

обратная сторона

Дополнение к протоколу со схемой происшествия Осмотр начат в ____ час. ____ мин. Окончен в ____ час. ____ мин.

1. Место происшествия _______________________________________

2. Время происшествия "____" _____________ 200 ___ г. _____ час. _____ мин.

3. Состояние погоды (ясно, дождь, туман, снегопад, и т.п.) __________________________________________________________________

4. Видимость впереди (в метрах) _____________________________

5. Освещение пути (дневное, искусственное, не освещено) __________________________________________________________________

6. Освещение:

1-го транспорта (фары, подфарники горели, не горели) _________________________;

2-го транспорта _____________________________________________

7. Видимость с места;

- водителя а/м марки ____ г/н ____ с выключенным светом фар ____ м., с включенным ближним светом ___ м., с включенным дальним светом ____ м., при дневном свете ___ м.;

- водителя а/м марки ____ г/н ____ с выключенным светом фар ____ м., с включенным ближним светом ___ м., с включенным дальним светом ____ м., при дневном свете ___ м.

8. Продольный профиль пути (уклон, подъем) __________________

9. Видимость (обзорность) с места: водителя а/м марки _______ г/н ______ от осевой линии дороги: вправо _____; влево _____;

водителя а/м марки ____ г/н ______ от осевой линии дороги: вправо _____; влево _____.

10. Покрытие дороги (асфальт, бетон, прочее) ________________

11. Состояние дорожного покрытия (сухое, мокрое, гололед и пр.) _____________________________________________________________

12. Дефекты дорожного покрытия (выбоины, разрытия и пр.) __________________________________________________________________

13. Скорость движения транспорта перед происшествием ________

14. Наличие обломанных и утерянных частей а/м _______________

15. Сведения о транспортных средствах (далее - ТС):

+----------------------------------------------------------------+
¦Номерной ¦Марка и    ¦Принадлежность    ¦Адрес стоянки Т.С. и в ¦
¦Знак     ¦модель Т.С.¦транспорта        ¦Каком районе состоит   ¦
¦         ¦           ¦                  ¦на Учете               ¦
+---------+-----------+------------------+-----------------------+
+---------+-----------+------------------+-----------------------+
+---------+-----------+------------------+-----------------------+
+---------+-----------+------------------+-----------------------+
+---------+-----------+------------------+-----------------------+

--------------------------------

Примечание: сведения, указанные в п.п. 1 - 12 относятся к моменту происшествия

16. Сведения о водителях транспортных средств:

+----------------------------------------------------------------+
¦Номерной ¦Ф.И.О., год рождения,   ¦Номер водитель-го ¦Состояние ¦
¦Знак Т.С.¦адрес местожительства,  ¦Удостоверения,    ¦Водителя  ¦
¦         ¦место работы, должность,¦кем и когда выдано¦          ¦
¦         ¦NN служебного и         ¦                  ¦          ¦
¦         ¦домашнего телефонов     ¦                  ¦          ¦
+---------+------------------------+------------------+----------+
+---------+------------------------+------------------+----------+
+---------+------------------------+------------------+----------+
+---------+------------------------+------------------+----------+

17. Сведения о потерпевших при происшествии:

+----------------------------------------------------------------+
¦Ф.И.О.    ¦Возраст¦Место работы¦Адрес места¦В каком лечебном    ¦
¦          ¦       ¦и Должность ¦Жительства ¦Учреждении и диагноз¦
+----------+-------+------------+-----------+--------------------+
+----------+-------+------------+-----------+--------------------+
+----------+-------+------------+-----------+--------------------+
+----------+-------+------------+-----------+--------------------+

18. Очевидцы происшествия:

+----------------------------------------------------------------+
¦Ф.И.О.           ¦Адрес местожительства, номер                  ¦
¦                 ¦служебного и домашнего телефонов              ¦
+-----------------+----------------------------------------------+
+-----------------+----------------------------------------------+
+-----------------+----------------------------------------------+
+-----------------+----------------------------------------------+

19. В результате происшествия повреждено:

+----------------------------------------------------------------+
¦Марка, номерной знак а/м  ¦Внешние повреждения                  ¦
+--------------------------+-------------------------------------+
+--------------------------+-------------------------------------+
+--------------------------+-------------------------------------+
+--------------------------+-------------------------------------+

20. Состояние рулевого управления: 1-ого ТС марки __________________________________________________________________

(люфт руля в градусах, указать каким образом замерен люфт, _________________________________________________________________; состояние продольных и поперечных тяг, колонки и их крепление, 2-ого ТС марки ___________________________________________________

свободно или затруднено __________________________________________________________________

вращение рулевого колеса и т.д.)

21. Состояние тормозной системы: ножного тормоза: 1-ого ТС марки ___________________________________________________________;

(величина свободного хода педали,

равномерность действия тормозов, 2-ого ТС марки ___________________________________________________

тормозной путь в метрах или замедление автомашины

при ее торможении со скоростью 30 км/ч __________________________________________________________________

наличие подтекания жидкости или утечки воздуха,

действуют ли тормоза на прицепе и т.д.) ручного тормоза: 1-ого ТС марки __________________________________ _________________________________________________________________; 2-ого ТС марки ___________________________________________________ __________________________________________________________________

22. Состояние осветительных и сигнальных приборов: 1-го ТС марки ___________________________________________________________; 2-го ТС марки ____________________________________________________

23. Состояние лобового стекла, наличие и исправность стеклоочистителя, зеркала заднего вида: 1-го ТС марки ___________________________________________________; 2-го ТС марки ____________________________________________________ 24. Состояние шин: 1-го ТС марки ________________________________;

(размер шин, рисунок протектора 2-го ТС марки ____________________________________________________

(обыкновенный, комбинированный, повышенной проходимости),

износ рисунка протектора, наличие повреждении на них и т.д.) _______________________________________________ ________________ (должность, звание, Ф.И.О. должностного лица) (подпись)

С изложенным дополнением к схеме происшествия согласны: 1. Водитель __________ (_______) 2. Водитель ___________ (_______)

(Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.) (подпись) 1. Понятой __________ (_______) 2. Понятой ___________ (_______)

(Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.) (подпись)