АКТ
на уничтожение наркотических средств,
психотропных веществ и прекурсоров, рецептов,
сданных родственниками умерших больных

г._____________ от __________________

Комиссия в составе (не менее 3-х человек):

Ф.И.О., должность представителей лечебно - профилактической организации;

Ф.И.О., должность представителя органов внутренних дел;

Ф.И.О., должность представителя санитарно - эпидемиологического надзора,

произвела уничтожение наркотических средств, психотропных веществ с истекшим сроком годности, сданных родственниками больных, умерших на дому, а также боя и брака за период с...по... по наименованиям:

в ампулах, в порошках, в таблетках (указать наименование, количество, от кого принято, Ф.И.О., N истории болезни больного)

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Лекарства уничтожены: ампулы - раздавливанием; порошки и таблетки - сжиганием.

Председатель _______________(подпись)

Члены комиссии:

_____________(подпись)

_____________(подпись)

_____________(подпись)