Приложение 4. Форма требования на лекарственные средства, содержащие наркотические средства, психотропные вещества и прекурсоры, аптечной организации на аптечный склад

ФОРМА ТРЕБОВАНИЯ
на лекарственные средства, содержащие
наркотические средства, психотропные вещества
и прекурсоры, аптечной организации
на аптечный склад

Наименование аптечной организации ___________________________

Лицензия на деятельность в сфере обращения наркотических средств, психотропных веществ и прекурсоров N ____________________ действительна до _________________________________________________

                            ТРЕБОВАНИЕ
                N _____ от "____"_______ 20___ г.
     Кому _________________________(наименование аптечного склада)
     Через __________________________________ (Ф.И.О.  получателя)
     По доверенности  N ______ от _________________ (срок действия
доверенности 10 дней)
---T------------T----T-----------T------------T----------T----------¬
¦NN¦Наименование¦Ед. ¦Норматив   ¦Использован-¦Требуемое ¦Примечание¦
¦пп¦средства    ¦изм.¦потребления¦ный норматив¦количество¦          ¦
¦  ¦            ¦    ¦на год     ¦потребления ¦прописью  ¦          ¦
¦  ¦            ¦    ¦           ¦за период с ¦          ¦          ¦
¦  ¦            ¦    ¦           ¦01.01       ¦          ¦          ¦
+--+------------+----+-----------+------------+----------+----------+
+--+------------+----+-----------+------------+----------+----------+
+--+------------+----+-----------+------------+----------+----------+
L--+------------+----+-----------+------------+----------+-----------

Ф.И.О. руководителя аптечной организации ______ подпись

Ф.И.О. заявившего ___________ подпись

печать

Требование составляется в двух экземплярах.

Для каждой Категории лекарственных средств выписывается отдельное требование.

Отпуск производится на основании договора аптеки с аптечным складом. В случае разового получения, к требованию прилагается копия лицензии.