Правила Агентства по делам здравоохранения от 11.05.2001 N 428 "ПРАВИЛА ВЫПИСЫВАНИЯ РЕЦЕПТОВ, ТРЕБОВАНИЙ И ОТПУСКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, СОДЕРЖАЩИХ НАРКОТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА, ПСИХОТРОПНЫЕ ВЕЩЕСТВА И ПРЕКУРСОРЫ, ПОДЛЕЖАЩИЕ КОНТРОЛЮ".
Приложение 1. Форма требования на лекарственные средства, содержащие наркотические средства, психотропные вещества и прекурсоры лечебно-профилактической организации в аптечную организацию
Приложение 1. Форма требования на лекарственные средства, содержащие наркотические средства, психотропные вещества и прекурсоры лечебно-профилактической организации в аптечную организацию
ФОРМА
требования на лекарственные средства,
содержащие наркотические средства, психотропные
вещества и прекурсоры лечебно - профилактической
организации в аптечную организацию
Наименование лечебно - профилактической организации _________
Штамп
Утверждаю
Главный врач
___________________
"___"_______ 20 __ г.
печать
ТРЕБОВАНИЕ - НАКЛАДНАЯ N __ от "____"_______ 20___ г. Кому ______________ (наименование аптечной организации) От __________________ (наименование отделения, кабинета) Через ____________________ (Ф.И.О. старшей медсестры) По доверенности N _______ от "____"__________ (срок действия доверенности 10 дней) ---T------------T----T--------T----------T----T----T---T---------¬ ¦NN¦Наименование¦Ед. ¦Кол-во ¦Кол-во от-¦Цена¦Сум-¦Се-¦N серти- ¦ ¦пп¦лек. ср-ва ¦изм.¦затребо-¦пущенного ¦ ¦ма ¦рия¦фиката ¦ ¦ ¦(с указан. ¦ ¦ванного ¦прописью ¦ ¦ ¦ ¦соответ- ¦ ¦ ¦Ф.И.О. ¦ ¦прописью¦ ¦ ¦ ¦ ¦ствия, ¦ ¦ ¦больного) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦срок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦действия ¦ +--+------------+----+--------+----------+----+----+---+---------+ +--+------------+----+--------+----------+----+----+---+---------+ +--+------------+----+--------+----------+----+----+---+---------+ L--+------------+----+--------+----------+----+----+---+----------
Ф.И.О. заведующего отделением __________ подпись
Ф.И.О. затребовавшего __________________ подпись
Ф.И.О. получившего __________________ подпись
Ф.И.О. отпустившего __________________ подпись
Требование составляется в трех экземплярах.
Один остается в аптеке, второй передается в бухгалтерию, третий передается в лечебно - профилактическую организацию.