Приложение 5. Сведения об остатках разовых талонов

     Налоговому комитету по      __________________________________
     _________________________   __________________________________
     (области, городу, району)   (наименование уполномоченного
     _________________________    органа)
                             СВЕДЕНИЯ
                   об остатках разовых талонов
               за _______________________ 200 __ г.
                             (месяц)
--T-------T------------------T-----------------------------------T-
¦N¦Виды   ¦Стоимость разового¦Количество бланков разовых талонов ¦
¦п¦разовых¦талона на 1 день  +----------T----------T-------------+-
¦п¦талонов¦                  ¦Остаток на¦Получено в¦Использовано ¦
¦ ¦       ¦                  ¦начало ме-¦отчетном  ¦в отчетном   ¦
¦ ¦       ¦                  ¦сяца      ¦месяце    ¦месяце       ¦
+-+-------+------------------+----------+----------+-------------+-
¦1¦   2   ¦         3        ¦     4    ¦     5    ¦      6      ¦
+-+-------+------------------+----------+----------+-------------+-
+-+-------+------------------+----------+----------+-------------+-
+-+-------+------------------+----------+----------+-------------+-
+-+-------+------------------+----------+----------+-------------+-
+-+-------+------------------+----------+----------+-------------+-
¦ ¦  Всего¦хххххххххххххххххх¦          ¦          ¦             ¦
L-+-------+------------------+----------+----------+-------------+-
-T----------------------------T---------------¬
 ¦                            ¦Общая стоимость¦
-+---------------T------------+использованных ¦                  
  испорчено в    ¦Остаток на  ¦разовых талонов¦
 ¦отчетном месяце¦конец месяца¦(гр.3 х гр.6)  ¦
-+---------------+------------+---------------+
 ¦      7        ¦     8      ¦       9       ¦
-+---------------+------------+---------------+
-+---------------+------------+---------------+
-+---------------+------------+---------------+
-+---------------+------------+---------------+
-+---------------+------------+---------------+
 ¦               ¦            ¦               ¦
-+---------------+------------+----------------
     Руководитель
     Уполномоченного органа ______________   _____________________
                              (подпись)             (Ф.И.О.)
      М. П.                 Дата " ___ " _______________ 200 __ г.
__________________________________________________________________
                    Отметка налогового органа
_______________________________________________   ________________
(Ф.И.О. должностного лица, принявшего сведения)       (подпись)
                            Дата " ___ " _______________ 200 __ г.
                            Код налогового органа ________________