Приложение 3. Заявление на техническое исследование

Руководителю _______________
____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на техническое исследование

На техническое исследование на предмет отнесения к специальным техническим средствам или товарам двойного применения представляется:

-----------------------T----------T--------T---------T------------¬
¦Наименование изделия  ¦Модель    ¦Дата    ¦Зав. N   ¦Код ТН ВЭД  ¦
¦                      ¦          ¦выпуска ¦         ¦            ¦
+----------------------+----------+--------+---------+------------+
+----------------------+----------+--------+---------+------------+
+----------------------+----------+--------+---------+------------+
+----------------------+----------+--------+---------+------------+
L----------------------+----------+--------+---------+-------------

Состав комплекта изделия, характеристики его частей и принадлежностей:

---T-------------------T-------------T----------T-------T---------¬
¦NN¦Наименование       ¦Назначение   ¦Габариты, ¦Кол-во,¦Масса,   ¦
¦пп¦                   ¦             ¦мм        ¦шт.    ¦кг       ¦
+--+-------------------+-------------+----------+-------+---------+
+--+-------------------+-------------+----------+-------+---------+
+--+-------------------+-------------+----------+-------+---------+
+--+-------------------+-------------+----------+-------+---------+
L--+-------------------+-------------+----------+-------+----------
     К настоящему заявлению прилагаются:
------------------------------T---------------------T-------------¬
¦Наименование                 ¦Номер или обозначение¦Кол-во листов¦
+-----------------------------+---------------------+-------------+
¦Сведения о конструктивных    ¦                     ¦             ¦
¦особенностях изделия         ¦                     ¦             ¦
¦Руководство по эксплуатации  ¦                     ¦             ¦
¦Паспорт изделия (формуляр)   ¦                     ¦             ¦
¦Копия контракта (договора) на¦                     ¦             ¦
¦поставку между потребителем и¦                     ¦             ¦
¦поставщиком                  ¦                     ¦             ¦
¦Дополнительно представляю:   ¦                     ¦             ¦
¦Образец изделия              ¦                     ¦             ¦
+-----------------------------+---------------------+-------------+
L-----------------------------+---------------------+--------------

Одновременно сообщаю об изделии следующие сведения:

     Наименование, даты и номера документов,  подтверждающих право
владения изделием ________________________________________________
                 (договор купли - продажи, авторские права и т.п.)
Изделие предназначено для ________________________________________
                                (цель и область применения)
Цель приобретения изделия ________________________________________
__________________________________________________________________
              (реализация, собственное потребление)
Сведения о потребителе изделия ___________________________________
__________________________________________________________________
    (наименование фирмы с указанием организационно - правовой
                         формы и адреса)
Сведения о производителе изделия _________________________________
__________________________________________________________________
         (наименование фирмы - производителя, собственная
                     разработка/производство)
Руководитель ___________________  ______________  ________________
            (наименование фирмы)    (подпись)         (фамилия)
     Сведения о конструктивных особенностях ______________________
                                            (наименование изделия)

1. Основные технические характеристики информационного объекта, по отношению к которому может применяться изделие (спектр частот, виды и мощность регистрируемых сигналов, максимальное удаление объекта от изделия и др.):

2. Способы получения первичной информации (гальваническое, индукционное подключение, радионаблюдение, визуальное наблюдение, проникновение, вскрытие, применение химических составов и т.п.):

3. Контролируемый спектр частот источника первичной информации с указанием диапазона:

4. Чувствительность:

5. Диаметр входного отверстия оптических систем:

6. Разрешение при передаче изображения:

7. Основные характеристики диаграмм направленности устройств получения первичной информации:

8. Назначение и параметры используемых химических составов:

9. Наличие встроенных устройств и др. устройств, обеспечивающих работу приборов на удалении от основных (базовых) устройств:

10. Способы документирования первичной информации:

11. Возможность и способы подключения записывающих устройств:

12. Возможность использования различных линий для передачи информации с указанием типа и характеристик линий, используемого радиоканала передачи данных, дальности передачи информации, возможность шифрования первичной информации:

13. Принцип действия устройства записи информации:

14. Носитель информации:

15. Длительность записи информации:

16. Возможность циклической записи информации:

17. Наличие возможностей для регулирования скорости записи и воспроизведения, контроля качества аудиозаписи одновременно с ее осуществлением ("сквозного канала"), длительности записи:

18. Возможность дистанционного управления изделием:

19. Возможность автоматического включения по какому-либо признаку (акустопуск и т.п.):

20. Возможность длительной задержки включения аппаратуры:

21. Наличие встроенных устройств специального назначения и их назначение:

22. Специальные меры, обеспечивающие особую механическую прочность, в связи с чем они необходимы:

23. Наличие приспособлений, ограничивающих доступ посторонним лицам:

24. Возможность использования аппаратуры в различных средах, каких:

25. Применение специальных материалов, в том числе химических и иных:

26. Возможность установки изделия в аппаратуре или предметах другого назначения:

27. Возможность использования разнообразных источников питания (указать каких источников и способы подачи питания):

28. Возможность длительной работы от автономного источника питания (указать срок работы без замены, характеристики потребления и используемого источника питания):

     Руководитель __________________  __________  ________________
                 (наименование фирмы) (подпись)      (фамилия)