Приказ Агентства по делам здравоохранения от 14.03.2001 N 240 "О ПОРЯДКЕ РАБОТЫ МЕЖВЕДОМСТВЕННЫХ ЭКСПЕРТНЫХ СОВЕТОВ ПО УСТАНОВЛЕНИЮ ПРИЧИННОЙ СВЯЗИ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ЛИЦ, ПОСТРАДАВШИХ ОТ ЯДЕРНЫХ ИСПЫТАНИЙ, ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ И ДРУГИХ РАДИАЦИОННЫХ АВАРИЙ".
Приложение 4. ЗАЯВЛЕНИЕ

Приложение 4. ЗАЯВЛЕНИЕ

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Председателю Экспертного  Совета  по  установлению  причинной
связи  заболеваний,  инвалидности  и  смерти  лицам,  подвергшимся
радиационным воздействиям от _____________________________________
                              (указывается фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________
(далее - Ф.И.О.) заявителя или наименование организации заявителя)
__________________________________________________________________
 (при подаче заявления от организации - заявителя указывается по
__________________________________________________________________
             поводу кого (Ф.И.О.) подается заявление)
дата рождения ____________________________________________________
проживающего по адресу ___________________________________________
адрес и место жительства  -  работы,  учебы  и  другие,  за  время
проживания на радиационно - загрязненной местности (по годам)_____
__________________________________________________________________
            (наименование организации без сокращения)
__________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность ________________________________
серия ___________ номер _______________ дата выдачи ______________
     Удостоверение, подтверждающее       право      на      льготы
пострадавшему(ей) вследствие ядерных испытаний на  Семипалатинском
ядерном  полигоне,  участника  ликвидации  последствий  аварии  на
Чернобыльской атомной электростанции  N  ___________,  кем  выдано
_____________________ дата выдачи __________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас рассмотреть вопрос о причинной связи моего (при обращении организации указывается Ф.И.О. пострадавшего) заболевания (указывается основной диагноз заболевания) с радиационным воздействием в результате проживания, работы, учебы, службы в Вооруженных Силах, выполнением работ по ликвидации последствий аварии на Чернобыльской атомной электростанции и другие, (указать) на радиационно - загрязненной местности.

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
                            (по годам)
     Прилагаю:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
     Подпись __________

 

 
Тексты документов приведены в редакциях, актуальных на дату добавления текста в нашу базу данных. За время, прошедшее с указанной даты текст документа мог быть изменен и дополнен, правовой акт мог прекратить свое действие.
Хотя информация получена из источников, которые мы считаем надежными и наши специалисты применили максимум сил для выверки правильности полученных версий текстов приведенных нормативных актов, мы не можем дать каких-либо подтверждений или гарантий (как явных, так и неявных) относительно их точности.
Тексты документов приводятся в ознакомительных целях. ТОО "КАМАЛ-Консалтинг" не несет ответственности за любые последствия какого-либо применения формулировок и положений, содержащихся в данных версиях текстов правовых актов, за использование данных версий текстов правовых актов в качестве основы или за какие-либо упущения в текстах публикуемых здесь правовых актов.