Приложение 21. Дополнительная заявка в связи со смертью
Форма N 11
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ЦЕНТР ПО ВЫПЛАТЕ ПЕНСИЙ
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЗАЯВКА N _________
от __________ в связи со смертью
Вид выплаты ___________
---T----T------T-----------T---T------------------------------------¬
¦NN¦N ¦Ф.И.О.¦Дата смерти¦СИК¦Единовременная выплата на погребение¦
¦ ¦дела¦ ¦ ¦ +-----T------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Сумма¦Реквизиты получателя ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------T------T----------------+
+--+----+------+-----------+---+-----+------+------+----------------+
+--+----+------+-----------+---+-----+------+------+----------------+
+--+----+------+-----------+---+-----+------+------+----------------+
L--+----+------+-----------+---+-----+------+------+-----------------
Начальник отделения ГЦВП __________________