Приложение 19. СПРАВКА
СПРАВКА
Дана ________________________________________________________
(ф.и.о. получателя) на получение специального пенсионного вклада в связи со смертью вкладчика получателя пенсии, госсоцпособия, госспецпособия (нужное подчеркнуть)
-------T---------T------T----------------T------------------------¬
¦Ф.И.О.¦Лицевой ¦Дата ¦Перечисленная ¦в т.ч. сумма, подлежащая¦
¦ ¦счет ¦смерти¦сумма ¦возврату в ГЦВП ¦
¦ ¦вкладчика¦ ¦к выплате ¦ (приложение N 1) ¦
¦ ¦ ¦ +---------T------+------------T-----------+
¦ ¦ ¦ ¦за период¦сумма ¦за период ¦сумма ¦
+------+---------+------+---------+------+------------+-----------+
¦1 ¦2 ¦3 ¦4 ¦5 ¦6 ¦7 ¦
+------+---------+------+---------+------+------------+-----------+
+------+---------+------+---------+------+------------+-----------+
L------+---------+------+---------+------+------------+------------
Начальник районного
(городского) отделения _____________________________ (ф.и.о.)
Исполнитель ________________________________ (ф.и.о.)
М.П.
Дата "__"____________ 200 __ г.