Приложение 20. Дополнительная заявка для выезжающих за границу
Форма N 4В
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ЦЕНТР ПО ВЫПЛАТЕ ПЕНСИЙ
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЗАЯВКА N _______
от _________ для выезжающих за границу
Регион: __________________
Банк: ____________________
Вид выплаты ______________
---T---T------T-------------T-----------T-------------T-----------¬
¦NN¦СИК¦Ф.И.О.¦N лицевого ¦Потребность¦Задолженность¦Общая ¦
¦пп¦ ¦ ¦счета в ¦за текущий ¦по выплате, ¦потребность¦
¦ ¦ ¦ ¦обслуживаемом¦месяц, ¦сумма ¦в денежных ¦
¦ ¦ ¦ ¦банке ¦сумма ¦ ¦средствах, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сумма ¦
+--+---+------+-------------+-----------+-------------+-----------+
+--+---+------+-------------+-----------+-------------+-----------+
+--+---+------+-------------+-----------+-------------+-----------+
+--+---+------+-------------+-----------+-------------+-----------+
¦ Итого ¦
L------------------------------------------------------------------
Начальник отделения ГЦВП ___________________