Приложение 1. Сообщение о несчастном случае или ином повреждении здоровья работников, связанных с трудовой деятельностью
СООБЩЕНИЕ
о несчастном случае или ином повреждении здоровья
работников, связанных с трудовой деятельностью
1. Несчастный случай произошел ______________________________
(время, число, месяц, год)
2. Название организации, ее местонахождение и место
происшествия _____________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Ф.И.О. пострадавшего (ших) профессия исход
должность
1)__________________________ ________________ ______________
2)__________________________ ________________ ______________
4. Краткое описание обстоятельства несчастного случая:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Принятые меры по организации расследования _______________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Дата сообщения ___________________________________________
7. Передал ________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
8. Принял _________________________________________________
(Ф.И.О., должность)