Приложение 10. Протокол
ПРОТОКОЛ N ___
о нарушении Правил пребывания
иностранных граждан
в Республике Казахстан
"___"___________________ 19 ___ г.
_____________________________________________________________
(должность, наименование органа милиции)
_____________________________________________________________
(фамилия, инициалы составителя протокола)
_____________________________________________________________
(подробно указать: где, когда и кем допущено нарушение
_____________________________________________________________
и в чем его существо)
_____________________________________________________________
Факт нарушения удостоверяют свидетели:
1.__________________________ прож. __________________________
2.__________________________ прож. __________________________
Подпись составителя ______________
С протоколом ознакомлен __________
СВЕДЕНИЯ О НАРУШИТЕЛЕ
1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________
2. Год рождения ______________ гражданство __________________
3. Документ, удостоверяющий личность ________________________
_____________________________________________________________
4. Место жительства, адрес __________________________________
_____________________________________________________________
5. Место работы, службы или учебы ___________________________
_____________________________________________________________
6. Подвергался ли административным взысканиям и за что ______
_____________________________________________________________