Приложение 5. ЗАЯВЛЕНИЕ
В ________________________________________________________________
(полное наименование органа лицензирования)
от _______________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
__________________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать лицензию на осуществление _______________________
__________________________________________________________________
(указать вид деятельности (действия)
на территории или за пределами территорий
Республики Казахстан _____________________________________________
Сведения об организации:
1. Форма собственности _________________________________________
2. Год создания ________________________________________________
3. Свидетельство о регистрации _________________________________
__________________________________________________________________
(N, кем и когда выдано)
4. Адрес _______________________________________________________
__________________________________________________________________
(индекс, город, район, область, улица, N дома, телефон, факс)
5. Расчетный счет ______________________________________________
(N счета, наименование и местонахождение банка)
6. Филиалы, представительства __________________________________
(местонахождение и реквизиты)
7. Прилагаемые документы:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Руководитель ___________________ ________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
Место печати
"____"________________ 199 __ г.
Заявление принято к рассмотрению "____"_________________ 199 __ г.
_________________________________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество ответственного лица
_________________________________________________________________
органа лицензирования)
